• USD 381.5
  • EUR 427

Что нужно знать об ОСМС

26 февраля, 14:57858

С 1 января 2020 года в Казахстане будет введено медицинское страхование, коротко - ОСМС. Читайте на портале Елорда Инфо интервью с заместителем главного врача столичной поликлиники №4 Гульнары Азимжановой: зачем нужно ОСМС и в чем его выгоды?

 

Гульнара Азимжановазаместитель главного врача поликлиники №4 (Астана)

Елорда Инфо: Гульнар Маратовна, давайте еще раз расшифруем, что такое ОСМС и когда его введут?

Гульнара Азимжанова: ОСМС – это обязательное социальное медицинское страхование и в соответствии с Законом Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании» медицинская помощь в системе ОСМС стартует с 1 января 2020 года.

Для чего его вводят? Если изучать состояние здоровья казахстанцев, мы видим сегодня неплохую динамику. Основные показатели, такие, как продолжительность жизни, материнская и младенческая смертность улучшаются. Вместе с тем мы видим, что структура болезней меняется. Это происходит в связи со старением населения. Сегодня растет потребление медицинских услуг. На первое место выходят хронические болезни, что требует новых лекарств для снижения артериального давления, новых технологий по контролю сахара в крови, новых технологий по лечению онкологических заболеваний и, так как система обязательного медицинского страхования направлена на обеспечение финансовой устойчивости системы здравохранения, она должна помочь Казахстану идти в ногу со временем и значительно повысить качество и доступность оказания медицинских услуг.

Хотела бы подчеркнуть, что медицина с введением ОСМС станет общественной (смешанной). Вообще в мире существуют три системы медицинского страхования: государственная, частная и общественная (либо смешанная).

В государственной модели медицинские услуги предоставляются за счет налогов и государственного бюджета. 

Преимуществами этой модели являются социальная направленность, равенство доступа, контроль цен. Недостатки - ограниченность выбора, зависимость от бюджета, медленная адаптация к изменяющимся потребностям населения.

Частная модель страхования предполагает непринудительный сбор доходов и исключает накопление достаточных средств для покрытия потребностей в области здравоохранения для всех. Существует множество отдельных частных «систем». Основным преимуществом является дифференцированный пакет услуг в зависимости от желания и дохода гражданина. Минусы: отсутствие контроля цен, конкуренция медицинских организаций по не медицинским факторам, высокие расходы экономики на здравоохранение, отсутствие доступа к медицинским услугам при отсутствии платежеспособности.

Третья, общественная (смешанная) модель: охват медицинских услуг, предоставляемых за счет обязательных социальных взносов, собранных и находящихся в ведении Фонда. Плюсы: социальная направленность, солидарная ответственность, повышение конкуренции и контроля качества, снижение неформальных платежей. Минусы: риск недофинансирования из-за уклонения от уплаты взносов, необходима соответствующая IT-инфраструктура. 

Казахстан выбрал общественную систему страхования. У нас медицина из разряда государственной переходит в общественную – там, где каждый несет ответственность за свое здоровье. Здесь и государство несет ответственность, и каждый гражданин страны, и работодатель – тройная ответственность. ОСМС выгоден и работодателю, и экономике страны, потому что, человек меньше будет находиться на больничном, возрастет производительность труда. Система работает на принципах солидарной ответственности государства, работодателя и граждан страны.

Ответственность гражданина будет проявляться в том, что он будет вовремя приходить на профосмотры, будет следить за своим здоровьем. Кроме того, необходимо, чтобы работодатель тоже был солидарен за здоровье своих работников. Это должно выражаться в том, чтобы предприятие давало возможность наемному персоналу вовремя пройти скрининги, уплачивало бы в систему здравоохранения взносы и давало бы возможность своим работникам больше уделять внимание своему здоровью.

Что у нас происходит сейчас? Гарантированный государством объем медицины медицинской помощи рождает у большинства населения убеждение в том, что за их здоровье отвечает государство. На практике здоровье зависит не только от медицины, сколько от образа жизни, генетики, влияния окружающей среды и так далее. Все эти проблемы в совокупности легли в основу существующего критического фона к системе здравоохранения.

В обществе данная ситуация требует кардинального изменения подхода к финансированию и организации медицинской помощи, которая предусматривается в рамках внедряемой системы ОСМС. Ее основой станет в первую очередь профилактика заболеваний. Солидарность будет предполагать ответственность всех за здоровье нации. У каждого своя зона ответственности. За государством будет развитие системы здравоохранения, работодатели будут отвечать за обеспечение условий труда, гражданин – за постоянную заботу о своем здоровье. Профилактика станет системной. Улучшение здоровья возможно сейчас только лишь при совместных усилиях.

Елорда Инфо: Кто будет платить поликлиникам и больницам за наше лечение?

Гульнара Азимжанова: Если гражданин относится к льготной категории, за него платит государство через фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Всего насчитывается 13 категорий граждан, которые имеют право на бесплатную страховку от государства, это около 10 миллионов человек. Среди них дети, безработные, неработающие беременные женщины, неработающие лица, которые воспитывают ребенка до трех лет, инвалиды, неработающие оралманы и другие.

При ОСМС будет два пакета медицинских услуг.

Первый – это гарантируемый государством бесплатный пакет для всех граждан страны (ГОБМП). Он включает:

  • Лечение социально значимых заболеваний
  • Прививки
  • Скорая помощь
  • Санитарная авиация
  • Амбулаторно-поликлиническая (базовый пакет) и экстренная стационарная помощь.

Перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи сохраняется и на сегодняшний день разработана его новая модель, которая заработает в 2020 году. Она улучшена и детализирована. Первичная медико-санитарная помощь полностью гарантируется в рамках ГОБМП - это базовые медицинские услуги для всех граждан, целевые скрининги, наблюдение за беременными, патронаж детей и динамическое наблюдение населения с хроническими и социально-значимыми заболеваниями.

Второй пакет - пакет ОСМС. Он включает в себя объем медицинской помощи сверх ГОБМП. Финансируется за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе амбулаторное лекарственное обеспечение, стационарная медицинская помощь, за исключением социально-значимых заболеваний, стационарозамещающая помощь, за исключением социально-значимых заболеваний, восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход, высокотехнологичная помощь, предназначенная для застрахованных граждан.

Елорда Инфо: А как узнать, находится ли человек в списке льготных категорий граждан?

Гульнара Азимжанова: Первое - нужно проверить свой статус через портал egov.kz или ЦОНы. Если человек находится в списке льготных категорий граждан, то сможет получать медпомощь в системе ОСМС с 1 января 2020 года. 

Елорда Инфо: Выше Вы упомянули социально значимые заболевания. Какие это заболевания?

Гульнара Азимжанова: К социально-значимым заболеваниям относятся туберкулез, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека и носители вируса иммунодефицита человека, вирусный гепатит В, С, злокачественные новообразования, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, детский церебральный паралич, инфаркт миокарда (первые шесть месяцев), ревматизм, системные поражения соединительной ткани, наследственно-дегенеративные болезни центральной нервной системы, демиелинизирующие болезни центральной нервной системы.

Также существует категория заболеваний, представляющих опасность для окружающих. К ним относятся болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека и носители вируса иммунодефицита человека, Конго-Крымская геморрагическая лихорадка, дифтерия, менингококковая инфекция, полиомиелит, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, лепра, малярия, сибирская язва (легочная форма), туберкулез, холера, чума, брюшной тиф, вирусный гепатит, психические расстройства и расстройства поведения.

Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, медицинская помощь в медицинских организациях оказывается в рамках ГОБМП.

Елорда Инфо: Как удерживаются взносы в ОСМС в 2019 году?

Гульнара Азимжанова: Размер платежей за обязательное социальное медицинское страхование в 2019 году остается без изменений. Так же, как и в 2018 году, работодатели делают отчисления в размере 1,5% от дохода работников, но за счет собственных средств. Индивидуальные предприниматели освобождены от уплаты взносов за себя, как за ИП, но продолжают оплачивать отчисления как работодатели за своих наемных работников, если они у них есть.

Индивидуальный предприниматель не уплачивает взносы и отчисления в случае, если он сам или его наемные работники, или бухгалтер являются лицами из следующих категорий: 1) дети (в возрасте до 18 лет); 2) получатели пенсионных выплат, в том числе участники и инвалиды Великой Отечественной войны; 3) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени.

Лица, работающие по договорам гражданско-правового характера, будут платить 1% от начисленного дохода в 2020 году. А государство с 2020 года оплачивает взносы за 13 категорий населения, к которым относится около 10 млн человек. Медицинская помощь в системе ОСМС стартует с 2020 года.

Елорда Инфо: Где сейчас хранятся деньги или куда они направлены?

Гульнара Азимжанова: До этого времени все поступления хранятся в Национальном банке, а затем будут направлены на оплату медицинских услуг по пакету ОСМС.

Хочу добавить, что государство и в дальнейшем как оплачивало взносы, так и будет оплачивать, Более того, расходы государства на здравоохранение будут возрастать. Оказание медицинской помощи в рамках ОСМС в 2020 году означает, что медицинские учреждения начнут оказывать медицинскую помощь теперь не только сограсно перечня ГОБМП, но и согласно перечня медицинских услуг для застрахованных граждан.



 Подпишись в Telegram Еlorda Aqparat 





Наверх